«¿Dime muerte, muertecita mía
Dime dónde vas a arder?
La dama responde:
Vendré al amanecer
Vendré al anochecer
Vendré donde tú estés

Mi tiempo no es tu tiempo
Ella quiso esclarecer
Que yo vivo en las piedras
Las de hoy y las de ayer
Yo soy el rumbo del mundo
Yo solo soy un segundo
Después no hay más después»

— Maria Arnal y Marcel Bagés [1]

El simple hecho de pensar en la muerte puede estremecer a cualquiera, reflejo de ello son las diversas concepciones que se han hecho sobre esta durante la historia: «nunca deberíamos de mirar a la muerte como una cosa lejana si consideramos que, aunque ella no se da prisa por alcanzarnos, nunca cesamos nosotros de darnos prisa yendo hacia ella» [2]. ¿Pero qué pasa cuando la muerte nos la provocamos nosotros mismos? Mediante este breve reportaje me gustaría introduciros en el complejo mundo del suicidio, desde sus nociones históricas hasta su evolución hacia el modelo biomédico en la actualidad, pasando por las posibles causas y diferentes modelos de abordaje sobre el tema.

HISTORIA DEL SUICIDIO

No es de extrañar que ante un tema tan complejo distintos autores hayan interpretado el suicidio de maneras tan diversas, formas que hasta día de hoy siguen siendo muy discutidas en todos los ámbitos filosóficos y científicos. ¿Por qué decide acabar una persona con su vida? ¿Cuál era su intención? ¿Qué es lo que de verdad motiva el suicidio? ¿Y qué consecuencias puede tener esto en la sociedad?

Dependiendo del momento histórico, la concepción del mismo suicidio ha sido caracterizada de formas muy amplias, siendo desde causa de alivio del sufrimiento, hasta entenderse como acto de deshonor. En la Grecia clásica, por ejemplo, el suicidio se consideraba algo indigno y vergonzoso, siendo las personas que lo consumaban perseguidas y en muchos casos castigadas, prohibiéndoseles la sepultura en los cementerios por considerarse impuros. Aun así, contaban con el salvoconducto de pedir permiso a las autoridades argumentando el caso para que se considerase legítimo. De hecho, el suicidio se consideró un acto bastante común entre los filósofos en esa época. Platón, aun posicionándose en contra del suicidio, en su Apología de Sócrates refería: «temer a la muerte no es otra cosa que creer ser sabio sin serlo, pues es creer saber lo que no se sabe». Aristóteles, en la misma línea, consideraba cobarde no saber afrontar las dificultades de la vida. Los estoicos, sin embargo, defendieron el suicidio como vía de escape al sufrimiento de la enfermedad y la frustración emocional. Estos referían que «ni la vida ni la muerte eran tan importantes como el derecho a decidir sobre ambos» y así lo manifestaron en Séneca: «el vivir no es ningún bien si no se vive bien. Por lo tanto, el hombre sabio vive lo mejor que puede, no lo más que puede» [3]. En Roma, el suicidio fue solamente aceptado en los casos en los que la persona presentaba un trastorno mental, y si no era así se castigaba una vez más con negar la sepultura, confiscar los bienes del propietario y destruir su ­testamento. [4]

«El vivir no es ningún bien si no se vive bien. Por lo tanto, el hombre sabio vive lo mejor que puede, no lo más que puede»

Continuando con la percepción histórica, podemos encontrar que los primeros cristianos aceptaron el suicidio si la causa era extrema, por ejemplo, en los casos de los mártires perseguidos durante el cristianismo. Pero en el sigo IV, ya la Iglesia cambió su padecer considerándolo un pecado equivalente al homicidio. Contaban que el pecado de Dios tenía un motivo o debía ser soportado con fe y resignación. Fue Tomas de Aquino quien introdujo el concepto de irresponsabilidad del acto suicida, ya que el hombre no podía pertenecer de sí mismo porque era del dominio de Dios. Los registros medievales hablan, sin embargo, de un acto privado. De hecho, se consideró durante largo tiempo un acto tan horrible que no se podía ni mencionar. [3]

Durante el Renacimiento todo esto presentó un cambió radical, dejando atrás su carácter más negligente y atribuyendo al suicidio premisas de honor y desamor. Las muertes en jóvenes constaban de alto romance: «la sensibilidad poética era demasiado buena para este mundo, lo mejor era arder intensamente y morir joven, como una estrella fugaz». Jesús E. Mesones Peral en Manual de la Conducta Suicida cuenta que fue Lisle quien «redujo al absurdo la idea de que todo suicidio es una forma de locura, acusando la posición psiquiátrica de usar el razonamiento inductivo sin hacer uso de la evidencia empírica» [5]. Asimismo, podemos encontrar a Schopenhauer, quien afirmaba en el siglo XIX. que «con el acto suicida lo que se negaba eran las condiciones en las que se presentaba la vida, no la vida misma».

Schopenhauer afirmaba que «con el acto suicida lo que se negaba eran las condiciones en las que se presentaba la vida, no la vida misma»

Otro autor que habló sobre la cruda realidad del suicidio fue Karl Marx en el libro Sobre el suicidio [6], donde la crítica al planteamiento del suicidio contaba con una perspectiva de clase. Marx, tomando algunas palabras de Peuchet, hablaba sobre el suicidio como un síntoma de un vicio constitutivo de la sociedad moderna, donde aunque aparentemente era un fenómeno multiclasista, la gran proporción de los actos se relacionaban con la miseria, siendo estos defectos inherentes a la organización de la misma sociedad: «cada sociedad produce sus propios monstruos». Peuchet, del mismo modo, se preguntaba de dónde podía surgir ese deseo de querer vengarse de sí mismo. Hablaban del suicidio como gran tragedia de la vida, síntoma de una lucha social flagrante, donde muchos combatientes acababan retirándose por ser siempre víctimas. Marx describió en el libro cuatro casos detallados de suicidio relatados por Peuchet: «suscitada por la presión familiar por perder la virginidad la mujer acaba ahogándose en el Sena», «otra mujer de 18 años queda embarazada del tío de su marido y se presenta al médico con el juramento de que si le interrumpen el embarazo se matará, esta también ahogándose en el Sena». Marx así refería: «nos hablan de nuestros deberes con la sociedad sin que, mientras tanto, nuestros derechos en relación con esa sociedad hayan sido efectivamente definidos y establecidos; y finalmente, se termine por exaltar el mérito mil veces mayor de dominar el dolor que sucumbir a él. Un triste mérito de una triste perspectiva. Brevemente, se hace del suicidio un acto de cobardía, un crimen contra las leyes y el honor».

Para terminar, otro autor que me gustaría nombrar es Émile Durkheim [7], quien en su libro El suicidio introdujo la perspectiva social al concepto, describiendo que los suicidios que tenían fenómenos más individuales eran causados por aspectos sociales. Es decir, el comportamiento suicidógeno no provenía de uno mismo, sino de la sociedad a la que uno pertenecía que además sustentaría las condiciones para el mismo acto per se. En una primera parte del libro Durkheim realiza un estudio empírico de las tasas del suicidio en el siglo XIX en Europa, interesándose principalmente en los indicadores de cambios sociales drásticos en la misma constitución de la sociedad. ¿Cuáles eran las cuestiones sociales que interferían en las tasas de suicidio? ¿Qué dicen esos cambios sobre la salud moral de la sociedad?. A continuación realiza una aproximación sociológica a lo que el acto en sí respecta, hablando sobre las consecuencias morales de la ruptura en la integración comunitaria, que además tiene profundas dimensiones morales.

Como podéis observar, la misma condición del suicidio ha sido cambiante durante la historia, inherente además al modo de producción, sin el cual no se podría comprender en su totalidad.

EPIDEMIOLOGÍA, OTROS FACTORES DE RIESGO

Para continuar con el marco teórico del suicidio, me parece interesante profundizar no solo en los aspectos históricos, sino en la epidemiología para una correcta aproximación al problema que supone el suicidio en la sociedad actual.

La OMS refiere que al año aproximadamente 800.000 personas fallecen por suicidio y que por cada suicidio consumado suceden entre 10 y 40 intentos. A lo que los datos sociodemográficos respecta, el 79 % de los suicidios suceden en países con ingresos bajos y medios. [8] Además, se ha descrito que los hombres presentan más riesgo que las mujeres: según la OMS, de cada 100.000 mujeres la letalidad presenta un 7.5, en comparación con un 13.7 de 100.000 en los hombres. [9]

En la CAV en el año 2018 se registraron 162 casos (tasa de unas ocho personas por cada 1.000 habitantes, parecida a la de Nafarroa y el Estado Español), de los cuales 114 fueron hombres. Otros datos demuestran que el número de suicidios totales es mayor en los grupos de entre 40 y 49 años, sobre todo en el caso de los hombres. Pero si tenemos en cuenta la distribución poblacional podemos observar que los casos se incrementan con la edad. [10] [11] Según el Instituto Nacional de Estadística, en el año 2019 se registraron datos históricos en el Estado Español, con 3.671 casos, siendo esta la primera causa de muerte no natural, superando los accidentes de tráfico. [12] Los datos del pasado año reflejan una nueva subida. Por ejemplo, según los datos aportados por el Instituto Navarro de Medicina Legal, en Nafarroa se suicidaron durante el año 2021 58 personas (en 2020 fueron 43, lo que supone un aumento del 31 %). Resalta y preocupa aún más la situación de Ipar Euskal Herria, donde según Observatoire Régional de la Santé la tasa aumenta a dieciséis personas por cada 1.000 habitantes (datos del año 2021), algo mayor que la tasa de quince del Estado Francés.

En el año 2019 se registraron datos históricos en el Estado Español, con 3.671 casos, siendo esta la primera causa de muerte no natural, superando los accidentes de tráfico

En cuanto a los factores psicosociales y clínicos respecta, en la literatura los estresores tanto sociales como económicos se describen como factores de riesgo. El abuso de alcohol incrementa 8.5 veces el riesgo de suicidio [13], siendo 13.5 veces mayor en el caso del consumo de opioides [14]. Este riesgo se ve incrementado, además, por el policonsumo o ante la disponibilidad de métodos de alta letalidad.

PANDEMIA COVID-19

El contexto de la pandemia de la COVID-19 ha dejado datos devastadores en nuestro entorno. Esta miseria que parece no tener fin nos deja datos de empobrecimiento y crisis humanitaria, afectando sobre todo a los sectores más vulnerables. La clase trabajadora se ha visto sumida en el más absoluto desamparo, con confinamientos domiciliarios y perimetrales, con el aumento del control social, con despidos masivos en muchos puestos de trabajo, con distanciamiento de nuestros seres queridos y una profunda crisis sanitaria, entre otros muchos fenómenos en los cuales me podría eternizar. Todo esto ha tenido consecuencias en nuestros apoyos sociales y habilidades para poder afrontar problemas, creando niveles altísimos de malestar psíquico y otros fenómenos como la ansiedad, depresión, insomnio o síndrome de estrés post-traumático entre otros. Este nuevo régimen de control ha traído como consecuencia, además, la acumulación de duelos sin poder gestionar: personas muriendo solas en los hospitales, perdidas de familiares, empobrecimiento generalizado de la clase trabajadora con su respectivo empeoramiento de las condiciones laborales y un largo etc.

A nivel emocional como de aprendizaje se ha visto un incremente de riesgos para la salud mental en niños y adolescentes [15]. Se han descrito tasas de mortalidad cinco veces superiores en los mayores de 80 años, fundamentada además por un modelo residencial privado donde no solo es evidente la segregación dependiente de tu capacidad adquisitiva, sino que, además, no se presta la atención médica más adecuada [16].

La literatura refiere que la disminución de la interacción social posee un gran impacto tanto en la salud física como mental. Y todavía nos queda por ver qué consecuencias a largo plazo tendrá todo esto en los sectores más vulnerables. Todos estos fenómenos son caldo de cultivo para que el miedo, el desasosiego, la tristeza, la incertidumbre y la soledad estén al orden del día. Y, en este contexto, es fácil atribuir todo el sufrimiento emocional a trastornos o enfermedades mentales, contribuyendo a su vez con la medicalización excesiva y psiquiatrización de la población. Esto tiene como consecuencia que, con el aumento de psicofármacos, a merced de los intereses de las farmacéuticas, las actividades comunitarias y de atención primaria se vean retraídas [17].

Es fácil atribuir todo el sufrimiento emocional a trastornos o enfermedades mentales, contribuyendo a su vez con la medicalización excesiva y psiquiatrización de la población

HACIA MODELOS MÉDICOS DEL SUICIDIO

Parece ser que, en los últimos años, en el abordaje del tema del suicidio, ha adquirido gran relevancia el modelo biomédico. A la hora de explicar este fenómeno el componente psiquiátrico concibe una importancia fundamental según explica la literatura. Aunque no son pocos los que señalan los límites que presenta adjudicar este tema al ámbito de la patología mental. De hecho, Leonard Cohen ya advirtió sobre la complejidad del tema: «esta posición de la medicina que, en última instancia, se funda en un argumento sin salida, circular: un suicidio es moralmente permisible si es racional. Pero, como es causado por un trastorno psíquico, ningún suicidio es racional. En consecuencia, si somos consistentes con esta posición, ningún suicidio es moralmente permisible». [18]

De este modo, he intentado sintetizar distintas hipótesis que la literatura actual presenta. En el artículo «Comprendiendo la neurobiología del comportamiento suicida» [19] explican que los estudios clínicos sugieren que la serotonina (neurotrasmisor, que entre muchas funciones puede regular el estado de ánimo, actuando como mensajero químico entre las neuronas) tiene una papel fundamental en la explicación del suicidio. En estudios post mortem e in vivo han observado que existe una función disminuida de este neurotransmisor en tentativas graves y en el suicidio, un déficit que puede estar relacionado con la predisposición al comportamiento impulsivo y agresivo. En este contexto, dicen que factores estresantes del medio, la genética y la interacción con el desarrollo de enfermedades mentales pueden llevar al sujeto a elaborar pensamientos suicidas. No obstante, en el mismo artículo se concluye que el conocimiento sobre la Neurobiología del suicidio es limitado, tanto por la complejidad que el sistema nervioso central presenta como por las limitaciones técnicas con las que nos encontramos. Además, parece ser que los estudios no pueden explicar los aspectos más cognitivos del acto suicida; dicho de otro modo, la misma elaboración de la ideación suicida. Por lo que se deduce, todavía hay aspectos más significativos que podrían explicar de manera más explícita este acto.

La heterogeneidad tanto de las muestras como de los datos asumen importantes limitaciones para un correcto análisis descriptivo. Debemos tener en cuenta que no solo la justificación más clínica se ve afectada por estos límites metodológicos, sino que la misma recogida de datos seguramente también se infraestime dadas las dificultades para la identificación de algunas muertes como suicidio, dado su posible carácter más «accidental». No obstante, me gustaría añadir que en varias ocasiones es difícil discernir lo mental, lo orgánico y lo social aproximándose a ciertos marcos más conceptuales. Que ciertos fenómenos del ser humano tengan una base genética muchas veces no puede explicar el mismo comportamiento, como E. Kandel postulaba con la adicción: el ambiente social interactúa con los genes modificando su expresión y por tanto el funcionamiento de las neuronas. Este autor, por lo tanto, otorgaba gran importancia a los cambios permanentes en la conducta, porque esto a su vez podía modificar la expresión de ciertos genes, que a su vez produciría cambios en algunos patrones de interacción de las neuronas.

De todas formas, diría que no toda la práctica clínica se sustenta en los modelos mencionados anteriormente. De hecho, datos basados en la evidencia demuestran que la mayoría de las personas que fallecen por suicidio no tienen enfermedades mentales, aunque sí que es verdad que el padecer una enfermedad de este tipo puede ser un factor de riesgo como, por ejemplo, en el trastorno por abuso de substancias o la depresión. Con esto me gustaría introducir una cuestión que considero fundamental para la concepción y el mismo abordaje de estos temas, perspectiva ya concebida y defendida por diversos autores los cuales también hablan de la psiquiatrización de la vida cotidiana, donde problemas del día a día, se convierten en enfermedad. [20]

La mayoría de las personas que fallecen por suicidio no tienen enfermedades mentales, aunque sí que es verdad que el padecer una enfermedad de este tipo puede ser un factor de riesgo

ALGUNAS CONCLUSIONES

Llegados hasta este punto, y viendo las tendencias actuales, podríamos preguntarnos si nos encontramos ante un problema de considerar enfermedad el sufrimiento. Autores como Szasz en El mito sobre la enfermedad mental o Foucault en El nacimiento de la clínica ya expusieron ciertas ideas interesantes. Foucault teorizó sobre las consecuencias sociales y políticas del tratamiento de los pacientes psiquiátricos, así como sobre la concesión metodológica de entender la enfermedad en relación con los síntomas y signos. Szasz, por otro lado, se centró en la vaga fundamentación empírica ante la explicación reduccionista de la enfermedad mental. Para este autor, uno de los problemas de la psiquiatría clásica fue equiparar y considerar la enfermedad mental como enfermedad de origen orgánico, donde la diferencia radicaba en el órgano afectado, en este caso, el cerebro. Así, los síntomas mentales manifestaban el mal funcionamiento orgánico. Esta hipótesis causal, sin embargo, no podía argumentarse con evidencia conclusiva. La ausencia de correlación biológica con ciertas manifestaciones psicopatológicas indicaba la falta de rigor explicativo del paradigma clásico y del mismo entendimiento de estas enfermedades. En mi opinión, considero interesante la idea de que la enfermedad mental no pertenece a la categoría científica de otras enfermedades, y por lo tanto la metodología de estudio debe concretizarse en otras direcciones, buscando de esta forma otro tipo de posibles explicaciones para estos fenómenos. Sin embargo, no podemos negar que las experiencias psicopatológicas conllevan sufrimiento y malestar en la persona, y que además pueden acarrear problemas adaptativos. El no haber encontrado explicación organicista no descarta otros tipos de explicaciones para dichas experiencias. De esta forma, no podemos negar la realidad de la naturaleza experiencial de los procesos mentales.

Por lo tanto, no podemos abordar el tema del suicidio basándonos únicamente en la premisa de la mirada diagnóstica sobre cuerpos, alejándonos de las personas con dimensión humana. Del mismo modo, el modelo farmacológico no puede ser el que rija sobre la justificación del comportamiento, siendo la demanda la que rija a su vez sobre la producción. Modelos, además, fundamentados en el tratamiento y no en la prevención, distantes a tener una visión social global de lo que ocurre.

Bajo mi punto de vista, debemos tener siempre en mente que la existencia del sistema capitalista condiciona la oportunidad de supervivencia, y que el único modo de aproximarnos a la superación del problema es la organización hacia modos de formación donde se termine con la dominación de clase, tan íntimamente relacionada con el sufrimiento y la brutalidad del día a día. Y a su vez, considero propicio seguir buscando herramientas que nos permitan ir reflexionando sobre este tema tan complejo. De esta forma, nos pueden surgir diferentes reflexiones hacia el tema: ¿por qué sucede entonces el suicidio?, o ¿estamos verdaderamente afrontando de la manera correcta el problema? La cuestión no se fundamenta solo en la gestión emocional de los problemas sino en la conciencia crítica, imprescindible a la hora de analizar estos fenómenos y plantear soluciones en la dirección correcta. No se trata de pequeños cambios en aprender a gestionar la rutina diaria, o de un abordaje médico totalitario, condenando al que ya está condenado y obligándole a tan solo vivir, sea de la forma que sea, sea cual sea el sufrimiento que padezca. Es evidente que la prevención del suicidio es fundamental, ya que el suicidio no solo deja como víctima al que consuma su muerte, sino a todo un entorno al que tiene que lidiar con el fallecimiento de un ser querido sin poder apenas comprender qué es lo que acaba de suceder. Por lo tanto, es imprescindible visibilizar la condición del sufrimiento humano, inherente al modo de producción capitalista, y organizar esa prevención hacia un cambio cultural que aspire a superar el sistema, no planteando pequeños cambios que básicamente lo eternizan.

La dominación de clase está íntimamente relacionada con el sufrimiento y la brutalidad del día a día. La condición del sufrimiento humano es inherente al modo de producción capitalista

BIBLIOGRAFÍA

1 Fragmento de canción de Maria Arnal y Marcel Bagés: 45 cerebros y 1 corazón.

2 Tomás Moro (1478-1535): Piensa la muerte.

3 Anseán A.: Manual de Prevención, Intervención y Postvención de la Conducta Suicida. Segunda edición. Fundación Salud Mental España; 2014.

4 Lopez-García M.B., Hinojal-Fonseca R y Bobes-García J.: El suicidio: aspectos conceptuales, doctrinales, epidemiológicos y jurídicos. Revista Derecho Penal y Criminología. 1993; (3): 309-411.

5 Berrios G.: Historia de los síntomas de los trastornos mentales. La psicopatología descriptiva desde siglo XIX; La autoagresión. México: Fondo de Cultura Económica;, 2008.

6 Marx K. y Varela N.G.: Sobre el suicidio. El viejo Topo; 2012.

7 Durkheim É.: El Suicidio. Segunda edición. Akal; 1982.

8 Organización Mundial de la Salud (OMS). Deskribapen-oharrak-Suizidioa. 2019.

9 Euskadin suizidioa prebenitzeko estrategia. Gasteiz; 2019.

10 Salud Mental España Fundazioa. Suizidioaren Behatokia. Suizidioen datuak. 2016.

11 EAEko suizidioak, adin-taldearen, lurralde historikoaren eta sexuaren arabera. 2018.

12 Knipe D., Williams A.J., Hannam-Swain S., Upton S., Brown K., Bandara P.,: Psychiatric morbidity and suicidal behaviour in low- and middle-income countries: A systematic review and meta-analysis. PLoS Med. 2019;16(10):1–29.

13 Neeleman J.: A continuum of premature death. Meta-analysis of competing mortality in the psychosocially vulnerable. Int J Epidemiol. 2001;30(1):154–62.

14 Wilcox H.C., Conner K.R., Caine E.D.: Association of alcohol and drug use disorders and completed suicide: An empirical review of cohort studies. Drug Alcohol Depend. 2004;76(SUPPL.):11–9.

15 D. Ritz, G. O’Hare, M. Burgess.: The Hidden Impact of COVID-19 on Child Protection and Wellbeing. London. Save the Children International; (2020).

16 Poco, tarde y mal. El inaceptable desamparo de los mayores en las residencias durante la COVID-19 en España. Médicos sin Fronteras; (2020).

17 Francisco Buitrago Ramírez, Ramon Ciurana Misol, María del Carmen Fernández Alonso, Jorge Luis Tizón García: Repercusiones de la pandemia de la COVID-19 en la salud mental de la población general. Reflexiones y propuestas. 2021. Vol 53 núm 7. Elservier.

18 Cohen C.B.: Perspectivas cristianas sobre el suicidio y la eutanasia asistida: La Tradición Anglicana. The Journal of Law, Medicine & Ethics. 1996;24(4):369-379.

19 Kamali M., Oquendo M.S., Mann J.J.: Understanding the neurobiology of suicidal behavior. Depress Anxiety. 2001;14:1646-176

20 Ormaza J.G.: Suicidio y desempleo: Barakaldo 2003-2014 [tesia]. Universidad del País Vasco-Euskal Herriko Unibertsitatea; 2016.